Cirugía del Tiroides y Paratiroides

1. ¿QUÉ ES EL BOCIO?

Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides. El tiroides se encuentra en la parte antero-inferior del cuello, a ambos lados de la tráquea. Su función es la síntesis de hormona tiroidea, que desempeña un papel importante en la regulación del metabolismo.

El bocio puede ser:

• Simple o nodular, según el aumento de la glándula venga asociado o no a la presencia de nódulos, quísticos o solidos.
  

• Normofuncionante, hipofuncionante o hiperfuncionante (tóxico), según la función tiroidea este normal, disminuida o aumentada.
  

2. SÍNTOMAS DEL BOCIO

La mayoría de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico y se suele descubrir de manera casual durante una exploración física realizada por otro motivo.

En otras ocasiones, el paciente acude a su médico por notarse en la cara anterior del cuello la aparición de un bulto o tumoración, de tamaño variable, que puede ser o no doloroso a la palpación.

Existen otros síntomas más raros relacionados con la compresión de la glándula sobre estructuras vecinas.

3. DIAGNÓSTICO DEL BOCIO

• Anamnesis: hay que preguntar al paciente sobre el tiempo de evolución y los cambios de tamaño del bocio (en general los bocios de larga evolución sugieren benignidad, mientras que los de rápido crecimiento sugieren malignidad). La exposición a radiación cervical (aumenta el riesgo de cáncer de tiroides), la existencia de antecedentes de enfermedad autoinmune y la presencia de síntomas compresivos.
  

• Exploración física: palpación para determinar el tamaño, la forma y la consistencia del tiroides. La glándula tiroidea normal no es visible, y a la palpación es de consistencia elástica y de pequeño tamaño.
  

• Analítica de sangre: la medición en sangre de las hormonas implicadas en la función tiroidea (TSH, T4) nos sirve para saber si existe función normal, aumentada o disminuida. La mayoría de las veces la función tiroidea suele ser normal. También se puede ver en la analítica de sangre la existencia o no de anticuerpos contra el tiroides (su presencia orienta hacia una causa inmunológica), o de otras sustancias como la calcitonina, que orienta hacia un origen canceroso del bocio.
  

• Radiografía simple: nos ayuda a ver si hay desplazamiento traqueal, calcificaciones en la glándula o lesiones pulmonares no diagnosticadas.
  

• Ecografía tiroidea: es la técnica de elección para el estudio de la morfología del tiroides, ya que permite definir la existencia de nódulos, su tamaño, y si son sólidos o quísticos; sin embargo, no proporciona información sobre la actividad funcional de los nódulos, por tanto, no informa de la naturaleza benigna o maligna de éstos. También permite controlar el tamaño de nódulos ya conocidos en el tiempo, para ver su evolución o guiar otras técnicas como la punción del tiroides.
  

• Punción aspiración con aguja fina (PAAF): permite, sin necesidad de cirugía, conocer la naturaleza benigna o maligna de un nódulo. La PAAF permite obtener células del tiroides que posteriormente son estudiadas en el laboratorio, viendo así si son benignas o malignas. Es una técnica segura y tiene pocas complicaciones, siendo la base del diagnóstico de los nódulos tiroideos.
  

• Gammagrafía tiroidea: nos permite realizar un estudio funcional del tiroides. Así, los nódulos tiroideos pueden ser hipercaptantes o calientes, normocaptantes o templados, o hipocaptantes o fríos. Actualmente, la gammagrafía ha sido sustituida por la PAAF para conocer la naturaleza de las lesiones.

4. TRATAMIENTO DEL BOCIO

El tratamiento va a depender de los síntomas del paciente, el tamaño de los nódulos, la función tiroidea y el resultado de la PAAF.

• Si el bocio produce síntomas por hipertiroidismo o por compresión (ronquera, dificultad para respirar o para tragar…) el tratamiento debe ser quirúrgico si no hay contraindicación anestésica. La cirugía consiste en la extirpación de una parte del tiroides (hemitiroidectomía) o de la totalidad de éste (tiroidectomía total).
  

• En pacientes sintomáticos muy ancianos o de alto riesgo quirúrgico el tratamiento de elección es la utilización de yodo radioactivo. Este tratamiento suele reducir en un 40% el tamaño del bocio.
  

• Cuando el bocio es asintomático, el tratamiento dependerá de las características de los nódulos. Si los nódulos son de aspecto benigno y menores de 1 cm, se puede hacer seguimiento. Si son mayores de 1 cm, conviene biopsiarlos para confirmar benignidad. Cuando la biopsia es sospechosa de malignidad el tratamiento recomendado es quirúrgico.

El seguimiento consiste en realizar exploración física, analítica y ecografía para confirmar que no haya cambios relevantes. El seguimiento se puede hacer cada 6-12 meses dependiendo de cada paciente.
 

¿EN QUE CONSISTE LA TIROIDECTOMÍA Y CUALES SON SUS RIESGOS?

La cirugía del tiroides consiste en la extirpación de la glándula de forma parcial (hemitiroidectomía) o completa (tiroidectomía total). La vía de acceso estandarizada consiste en una incisión de 5-7 cm en la zona baja del cuello, sobre la glándula. Se han descrito otras vías de acceso menos invasivas pero son pocos los cirujanos que las aplican a día de hoy.

Con la nueva tecnología disponible se han reducido mucho los tiempos quirúrgicos y las complicaciones. Cada hemitiroidectomía suele costar 35-40 minutos. El paciente suele ser dado de alta a las 24-48h. Cuando de extirpa la glándula completa, hay que medir durante el postoperatorio los valores del calcio en sangre. Algunos cirujanos dejan drenajes que se suelen retirar a las 24h.

Las complicaciones son raras y suelen estar relacionadas con las estructuras anatómicas que rodean al tiroides:

• Hemorragia de algún pequeño vaso sanguíneo.

• Disfonía temporal por afectación del nervio laríngeo recurrente. Muy raramente puede haber una afonía permanente.

• Hipocalcemia por afectación temporal de las glándulas paratiroides. Estas cuatro glándulas se encuentran junto al tiroides y cada una es del tamaño de una lenteja. Aunque basta tener una de ellas para que cumpla con su función metabólica hay que respetarlas para reducir el riesgo de hipocalcemia.

6. DIAGNÓSTICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

En la mayoría de los casos, la enfermedad se diagnostica en la fase preclínica, es decir, antes de manifestar síntomas, mediante un análisis de sangre rutinario realizado por cualquier otro motivo, en el que se detecta un aumento de los niveles de calcio. Una vez confirmada la sospecha diagnóstica de hiperparatiroidismo, "partiendo de la premisa de que el 90% de los pacientes tiene sólo una glándula enferma, realizamos pruebas para localizar el adenoma, como la gammagrafía con sestamibi o una ecografía", ha señalado este experto en cirugía endocrina

7. TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

En la actualidad, la cirugía es el TRATAMIENTO de elección en pacientes con hiperparatiroidismo primario, con una tasa de curación de entre el 95 y el 98% de los casos en la primera intervención realizada por un cirujano experto. "El empleo de técnicas de mínima invasión, cada vez más enfocadas a un abordaje selectivo, así como la mayor capacitación de los profesionales, hace de esta cirugía un tratamiento seguro y eficaz con un menor dolor postoperatorio y una incorporación más temprana a su vida diaria", según ha explicado el doctor Pablo Moreno, coordinador de la sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos.